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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*) _______________________________________________________ _______________________________________________________ Bestellt am (*) ____________ / erhalten am (*) __________________ ________________________________________________________ Name des/der Verbraucher(s) ________________________________________________________ Anschrift des/der Verbraucher(s) ________________________________________________________ Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier) _________________________ Datum (*) Unzutreffendes streichen

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