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– Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*) – Bestellt am (*)/erhalten am (*) – Name des/der Verbraucher(s) – Anschrift des/der Verbraucher(s) – Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier) – Datum

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